兩宋時期臨牀各科成就

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一、內科(一)雜病兩宋時期是中國醫學史上一個高度發展的時期，尤其醫學理論研究的深化是此期醫學的一個顯著特點。這一特點也相應地反映在此期內科雜病學術的發展中。

病因病機的理論發揮南宋醫家陳言在《三因極一病證方論》中提出著名的“三因論”還注意到致病因素相互間的密切聯繫，並以之論證雜病的發病原因。如咳嗽“要之內因七情，外合六、飲食、起居、房勞、叫呼、皆能單復倚互而為病。”陳言強調多種因素複合變化的思想，揭示了導致疾病產生的內涵所在，這不能不説是病因學的一個進步。

病機理論的發展至宋代有了新的趨勢，主要表現在對陰陽偏頗、生克等機制的強調上，雜病病機尤多體現，以體內陰陽的偏勝。説明了在病理上的變化和屬以及臨牀上的各種表現。

氣機的升降乖逆也頗受重視，如《扁鵲心書》記載脾胃損傷，升降失調，可導致怔仲。

《濟生方。吐衄》指出:“夫血之妄行也，未有不因熱之所發。蓋血得熱淖溢，血氣懼熱，血隨氣上，乃吐衄也。”對痞的病理，也認為是“下虛，氣上控膈”所致，與氣機的升降不無關係。

兩宋時代盛行一時的“運氣”之説，亦波及到雜病病機理論之中。如《史載之方》敍述了“夫病之所起，其來有源，其次有傳受，其傳有刑？”的發病規律，就是臟腑間五行生剋乘侮的病理機轉。

辨證理論的進一步系統化宋以前，不少醫家則重彙集方藥的傾向較為明顯，至北宋初葉，這種情況仍然存在。而在兩宋時期，辨證理論得到了較為全面的發展，除源於仲景《傷寒論》的六經辨證和八綱辨證理論得以進一步深化外，還提出並初步形成了主要運用於內科雜病的髒俯辨證理論。

北宋著名醫家錢乙博學而有創意，他據《內經》五行學説及臟腑分證的理論，總結了一套以五臟虛實為綱領的辨證方法。他認為，五臟有所主之證，同時又有虛實之別。如:心主驚，為神明之府，氣憂心，或心臟內虛，則神失其守而發生驚悸不安。其因於實者，則兼有發熱、口渴、心煩熱等，其因於虛者，則於卧寐之中悸怯不安。錢乙雖在辨證中結合小兒生理病理特點進行論述，但仍不失為臟腑辨證綱領之雛形。

雜病的治療與“局方”的免費成書於北宋大觀閏目的《和劑同方》(習稱“同方”)，頗能體現此期內科雜病的治療思想普遍存在注重扶助人體陽氣的傾向。煉了名目浩繁的湯方，糾正了當時漫無邊際的方書免費傾向，且從廣泛的實踐經驗中，發現了許多有效的驗方和‮物藥‬。例如傳至今的成藥“藿香正氣散”、“逍遙散”、“平胃散”、“蘇合香丸”、“至寶丹”、“紫雪丹”等，都來源於此書，影響十分深遠。同時，該書載有大量的的芳香行氣‮物藥‬，對促進氣機順暢有比較顯著的效果，對後世行氣藥的應用，產生了一定的影響。由於書中多采取丸、散等劑型，所以應用方便，易於保存，它的免費對雜病的救治，無疑產生了積極的作用。

但另一方面，局方有偏用温燥之弊，如治風諸門中的熱藥，幾乎全由香燥之品組成，其次更多為參、桂、烏、附、等燥熱之藥，形成了社會上喜用“暖藥”的不良風氣。同時鑑於該書是官府頒定的方書，有些醫生因循守舊，處方用藥墨守成規，以致形成泥於“局方”的弊。

具體病證認識與臨證水平的進展對雜病的認識水平也有所提高，表現在治療方法上也更豐富而有效。

水腫宋代對水腫的認識有較多的記載，張鋭《雞峯普濟方》對該病的臨牀表現有比較詳細的描述:“項脛脈動，睡起眼浮，下如蠶卧。足脛腫，眼間冷，身重倦行，行即急，”指出水腫全身症狀及肺脾腎三焦氣化失司，陰水氾濫的病理機制。並進一步闡述該病久“積年不去”水濕與溶血互結“其病面目黧黑，手足逆冶，身體枯燥，肌膚甲錯，身無潤澤，漸漸贏瘦”的晚期併發症。該書記載治療水腫方劑78首，對重症多用丸、散，丹劑共47首，其部分方劑組成中分別含有粉霜、輕粉、水銀、雄黃、硇砂等金石‮物藥‬，重劑緩投，臨牀療效肯定。

腳氣病宋代積累了較為豐富的辨證施治經驗，出現了治療該病的專著《腳氣治法總要》，作者董汲對本病的病因、發病、證治方劑及內外治法等都有新的見解。例如病因，隋唐時代均説是風毒所致，而董氏認為致病原因主要是由於濕，但兼有冷熱之別。治療方法按證候、季節、地域、老少等特點進行了總結，較以前更為全面和系統。全書載方46首，計分總治法、尋常法、治其偏陰、治其偏陽、治老人血枯，治虛、治實、治風、治濕，風濕相兼、風濕挾虛，風濕瘴癘，兼淋閉以及外治法等。

風證宋代對諸風病證有較全面的認識，元豐(公元1078～1085年)中太醫局學生的學習科目中，設有“風樹”對於中風病。仲景有中經中絡中府中藏之分:許氏在《普濟本事方》中進一步分析道:“風中脈則口眼喎斜，風中府則肢體廢，風中藏則命危。”其治法抓住標本緩急，見卒然撲倒，不省人，口眼喎斜，半身不遂等證，急則先用開關，以救急稀涎散或勝金丸催吐“得吐即省。”醒後則依“次緩而調治”或月千金續命湯、排風湯、風引湯等扶正達、怯風通絡，或用地黃灑、防風湯、防己湯等益氣養血、宣通經隧，或用針灸“中風十二”輔治之。而《聖濟總錄》則有18卷86個子目專論諸風的辨證施治。對中風病、區分閉、之説，始見於宋，風證作為一種大證，當時諸醫家在認識相辨證方面積累了豐富的經驗。

(二)傳染病認識水平提高宋代對傳染病的認識較集中地反映在各種《傷寒論》研究著作中。與晉唐時期主要在篇目上區分傷寒温疫不同，宋代醫家力圖從病因、病機、證候、治療等各方面，對二者的不同進行探索。致力最深的是夏二季的温熱病。事實上這正是大多數傳染病的好發季節。此期醫家們已不滿足於有用傷寒伏氣來概括所有的外熱病，提出了一些獨立於傷寒之外的概念，如冬温與温疫，並強調了它們的傳染或免費。為温病學的獨立發展打下了基礎。

冬温:冬温暖，人乖戾之氣，未及時發病，至乃發，稱為冬温或温毒。臨牀表現已能指出:斑疹，如錦文，或潰爛為瘡，兼有外熱病的一般症狀。治療以清熱解毒透發為主，在病因和傳染特點上強調:其為冒非節之氣為病，故人人皆，每每成疫。

温疫(天行温病):強調:四時自乖戾之氣而成。特點是熱重於伏氣温病，而且具有免費，重則免費天下，次則一方、一鄉，或偏著一家。龐安時將其歸織成五種類型，治療均以清熱解毒為主。

由於以上三病強調了受乖戾之氣及具有免費，並以此區別於傷寒，所以宋代有關温疫的理論雖然比較幼稚，且無温病學專著出現，卻是寒温分家的重要時期。宋代關於冬温、温疫之認識。代表了當時醫學家們對傳染病的認識水平。

二、外科與皮膚科兩宋時期外科學及其相關學科有發展，專科教學得到擴展，專著更多傳，外科與皮膚病類之疾病認識及理、法、方、藥知識更加豐富，專業醫師認伍不斷壯大，並出現了以“外科”命名的專著，在這些方面多明顯超越前人。然而，與前比較，在醫療技術上似無明顯進步。

(一)外科之教育:公元зzc卵宰跡甓ㄌ驕盅薅釵？20名，其中屬於外科專業的有瘡腫4名，金鏃兼書1名，金鏃兼折傷1名。熙寧九年(1076)，宋神宗為了進一步改進醫學教育，規定學生名額由120名增至300名，並強調:“設三科以教之”此三科即方脈科、針科與瘍科，外科在專業教育和人才培養上得到更多的重視，這或許與當時的內戰需要有關。元豐(1078～1085)時，又對醫學分科教授送行調整。在原九科的基礎上、將外科的三個專業歸併為“瘡腫兼折瘍科”

“金錢兼書科”使分科更趨合理，學生人數也增加到30名，增加幅度明顯高於其他學科。

(二)外科著作開始豐富:據《宋志》、《祟文總目》等所記，有外科類專著近30種，50多卷，其中由宋代外科學家所撰著有《衞濟寶書》、(約1170年)2卷，《集驗背疽方》(1176)1卷，《外科新書》(1207)1卷，5《外台秘要》(1263)3卷，《救急仙方》(1278)6卷，傳廣而影響大，除《外科新書》已佚外，其他在明清甚至現代還是外科醫生的常用參考書。由伍起予編撰的《外科新書》，是現知我國醫學史上以“外科”命名書名的最早者。《衞濟寶書)是一部影響深遠的外科專著，作者署名為東軒居士。據查證，東軒居士即北宋襄陽之魏泰。該書雖只上、下二卷，但從其系統論述外科瘡瘍癰疽等化膿染之病因、症狀體徵、診斷以及諸種醫療方藥和技術等來看，不但內容豐富多采，且有較高的科學，《衞濟寶書》幸得《眾樂大典》、《四庫全書》收錄而傳世。《集驗背疽方》的作者是李迅，字嗣立，泉州人，《集驗背疽方》確係一部內容比較豐富的治療背部化膿染的專書，對當時和後世均有用顯影響。考李氏學術思想，由於他稱一位主張以錫管膿的民間醫生為庸醫，可知其醫療是比較保守的。

(三)外科醫療技術與疾病認識:宋《衞濟寶書》中首先記述了癌腫，這是在歷代醫學家描述體表諸種惡腫瘤形狀特點基礎上的一次科學的總結和確切的命名。他説:“癌疾初發者，卻無頭緒，只是熱痛，過一七或二七，忽然紫赤微腫，漸不疼痛，迤邐軟紫赤，只是不破。”癌字是該書首創字，從疒從喦。喦者，通巖，取其盤紆隱深，磪嵬岑喦，巖崖連形，用以比喻癌腫凹凸坎之外觀及硬如岩石之狀貌。可見作者對癌腫病理症侯之認識十分確切，他為了幫助讀者，更繪製了頗為形象的“癌原圖”化膿染之膿未成與膿已成的籤別診斷在宋代有了更多的進步。在治療指導思想上也進一步提高。《太平聖惠方》(992)關於膿已成的切開引思想較前化更為積極。例如該書強調:“膿成，即當棄藥從針烙也”並説“生死之際，不可疑懼痛，項頓之間，以至內潰。古今同斃斯疾十有八、九矣”又説，癰薄宜計，疽皮厚宜烙”並謂針烙之法“有卻痛之功也”;“烙法多差，殊穩妙於針法”關於切開部位，指出“皆須近下面烙之，不透即再烙之令透”對於較大癰疽還強調“即須散烙數處，並令透則氣疏達，膿水易出”

“實者撚發為紝，虛者以紙為紝，塗引膿膏藥紝之，為了徹底治療，更明確要求警惕“膿未盡，使令瘡合後，必有再發之理”上述所強調論述的診斷、治療原則和方法等那是符合科學要求的，東軒居士所論癰之防治法也頗有科學價值，他在認識到癰之發病系因“汁不行而生癰”的基礎上，創造了火罐法以防腺炎化膿而成癰。

枯痔手術之發展:《聖惠方》(992)是一部集宋以前方書大成的著作，在其論述門痔之治療技術上，已多處強調了汞砷劑枯痔的方法。如用砒霜等研末路和丸綿裹納痔處;或用砒霜、白礬等為末煉黃蠟和丸“用綿裹一丸內下部…以痔頭消為度”公元1127年，《魏氏家方》記載了枯痔散法，較《聖惠方》的方法提高了一步，從而進一步減少了對健康腸粘膜的傷害，效果得到提高。

外科醫療技術:剔除咽喉異物與治療疣的技術，在綜合醫書裏已有了較確切的論述，由此可以證明這些技術已為普通醫學家所掌握。例如:小兒科專著《小兒衞生總徽論方》的有關部分，所記述的外科醫療技術就有上述特點。在《千金要方》多處記載運用有血清免疫法思想的治療癤病的基礎上，被髮展改進而用以治療疣症。其方法是“以針或小刀於決疣子四面微微血出，取患瘡人瘡中膿汁傅之，莫得近水，三外膿潰，其動自落”又如《小兒衞生總微論方》改進孫思邈用磁石取咽部鐵釘、針等異物的方法，改口含為鑽磁石孔竅以線穿系，從而不但提高了成功率，而且大大增加了安全。小兒科集大成的專著《幼幼新書》(1150)卷39，不但收錄了孫思邈及《小兒衞生總微論方》的相似方法。該書所引用《聖惠方》(992)剔除誤魚鈎不出的醫療技術。一法要求繩猶在手中者，莫引之。…，稍稍令推至鈎處，小小引之則出。一法強調用琥珀珠貫鈎繩上，推令前入至鈎所，又復推以牽引出矣，如此醫療技術在綜合醫書的廣泛引用，説明該法已比較普遍為醫家所掌握。

(四)麻醉技術的發展:兩宋時期的外科手術，特別是較大手術已有逐漸衰退之勢，保守療法已漸發展。但是由外科手術發展而興起的麻醉技術卻並沒有因此而停滯，相反由於化膿瘢痕灸法的興起，整骨手術的進步，麻醉術得到了進一步的發展。例如:竇材《扁鵲心書》(1146)所記之睡聖散即其代表，方法是“人難忍艾火灸湧，服此則昏不知痛，亦不傷人，山茄花(即曼陀羅花)、火麻花，共為末。每服三錢，小兒只一錢，一服即昏睡”此外，在《小兒衞生總微論方》一書中，還正確指出小兒臍風與成*人之破傷風是同一種疾病，這就把人們對破傷風的認識提到新的高度。

(五)皮膚病的認識:隨着醫學理論研究的深入和實踐經驗愈益豐富，對許多皮膚病的認識更趨深入，對隋唐時期某些皮膚病名繁複混雜之狀況提出了新的分類見解，進一步提高了診斷治療水平。

1、皮膚結核:狼瘻、蠔瘻相當於結核初瘡或為尋常狼瘡;蠐螬瘻類似於疣狀皮膚結核;鼠瘻、瘰癧相當於瘰癧皮膚結核:《聖濟總錄》在分類論述上雖多沿襲前説，但其“瘰癧門”總論則強調了以下觀點:“瘰癧者，其癧本多因患怒氣道，憂思恐懼，或改良有蟲鼠餘毒;或風熱氣，客於肌，隨虛停結;或在頸項，或在肌，累累相連者是也。”所論情憂懼、飲食餘毒、風熱氣等病因，是在前人基礎上的提高。宋。陳無擇之《三因極——病證方論》論及瘰癧證治，則對前人之分類和解説提出異議，他認為“此往往是三陽傳諸陰經方有之，若本髒髮，未必有是，學者知之。”(引號內醫論均見:宋陳言《三因極。病證方論》卷15，p204，人民衞生出版社，1957年)，陳無擇對本病的理角和不同看法產生一定影響。而嚴用和《重訂嚴氏濟生方》，則着重據患者情體質及具體病症進行辨證施治。

2、諸癬:兩宋時期《太平聖惠方》和《聖濟總錄》論述諸癬，基本上仍沿襲《諸病源候論》的論點，但分類已較簡化。值得注意的是沒有“白癬”陳無擇則提出:“見癬種類亦多，…雖以皮膚氣血凝滯所為，或有風濕轉成者;或為人傳染得之者，種狀不同，治之各有方，”是分為三種情況論其證治，宋代方書《太平聖惠方》、《聖濟總錄》以及《和劑局方》等，均含有大量皮膚病的治療方藥。反映了治療經驗更趨豐富。